Phimose

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Phimose ist eine vage und und ziemlich ungenaue Bezeichnung, die jedweden Zustand beschreibt-egal ob dieser krankhaft ist oder nicht-, in dem die Vorhaut nicht zurückgezogen werden kann. Das Wort Phimose leitet sich vom griechischen Wort, phimos oderr φῑμός ab, was so viel wie "Maulkorb" bedeutet. Phimose ist fast immer ein natürlicher entwicklungsbedingter Zustand, und nicht zwangsläufig eine Krankheit. Fast alle Jungen werden mit einer physiologischen Phimose geboren.[1][2] Diese physiologische Phimose kann bei manchen Jungen bis in die Pubertät fortbestehen.[3] Einzig bei der sogenannten pathologischen Phimose ist eine medizinische Behandlung notwendig. Eine Phimose kann aufgrund von Narben von Verletzungen oder Entzündungen neu auftreten (erworbene oder sekundäre Phimose).

Inhaltsverzeichnis

Die "Scheindiagnose Phimose"

Bei der Geburt ist die Vorhaut noch fest mit der Eichel verklebt, darüber hinaus ist die Vorhautöffnung verengt. Im Rahmen der körperlichen Entwicklung löst sich die Vorhaut von der Eichel und die Vorhautöffnung weitet sich, sodass die Vorhaut zurückziehbar ist. Beide Prozesse - die Lösung der Vorhaut von der Eichel und die Weitung der Vorhautöffnung - verlaufen von Kind zu Kind individuell verschieden, können aber bis weit die Pubertät hinaus andauern.


Wenn eine Behandlung erforderlich ist, sollte sie nicht vor dem Ende der Pubertät erfolgen, da dann der Patient die therapeutischen Möglichkeiten abwägen und selbst zustimmen kann. Erwähnt werden muss, dass die noch nicht zurückziehbare Vorhaut eines Kindes nicht zum "Säubern" oder aus einem anderen Grund zurückgezogen werden darf, da dadurch das sich noch entwickelnde Gewebe geschädigt wird. Dem Kind soll beigebracht werden, dass seine Vorhaut sich irgendwann einmal zurückziehen lassen wird. Die erste Person, die die Vorhaut eines Kindes zurückzieht, sollte das Kind selbst sein. Eine Reihe von Berichten in der medizinischen Literatur des Vereinten Königreichs weisen darauf hin, dass Ärzte nicht darin geschult sind, zwischen der normalen, entwicklungsbedingt engen Vorhaut bei Jungen und der pathologischen Phimose zu unterscheiden. [4][5][6] [7][8] Dies führt zu Fehldiagnosen von normaler, entwicklungsbedingter Vorhautenge als pathologische Phimose."[4][5][6][7][8]

Eltern von bekommen auch häufig die falsche Anweisung, die unreife Vorhaut gewaltsam zurückzuziehen, um sie zu säubern. Als Konsequenz von Fehldiagnosen und Verwechslungen von normaler, entwicklungsbedingter nichtzurückziehbaren Vorhaut (physiologische Phimose) mit pathologischer Phimose werden viele unnötige Beschneidungen vorgenommen. Shankar und Rickwoodstelten fest, dass die Anzahl der jährlich im Vereinten Königreich durchgeführten Zirkumzisionen, 8 Mal höher ist als eigentlich notwendig wäre.[10] Shankar and Rickwood fanden eine geringe Häufigkeit von nur 0,4 von 1000 Jungen pro Jahr, und lediglich 6 von 1000 bis zum Alter von 15 Jahren.Andere Fälle von nicht-zurückziehbarer Vorhaut sprechen auf konservative nicht-operative Behandlungen an.

Ursachen der nicht-zurückziehbaren Vorhaut

Eine nicht-zurückziehbare Vorhaut (Phimose) hat drei mögliche Ursachen:

1. Die Öffnung an der Vorhautspitze ist zu eng um ein Zurückziehen der Vorhaut zu ermöglichen.
2. Vorhautverklebung: Das innere Vorhautblatt ist mit der darunterliegenden Glans penis (Eichel) verklebt. Diese natürliche Verklebung wird fälschlicherweise häufig mit Verwachsungen gleichgesetzt, die pathologischer (krankhafter) Natur sind.
3. Das Frenulum der Vorhaut ist zu kurz um ein komplettes Zurückziehen der Vorhaut zu gestatten(Frenulum breve).

BXO/Lichen sclerosus

Gesondert betrachtet werden müssen Phimosen infolge von Lichen sclerosus, veraltend auch Balanitis Xerotica Obliterans (BXO)genannt. Lichen sclerosus zeichnet sich durch erhärteten Bereich weißlicher Haut in der Nähe der Spitze der Vorhaut aus. Besonders bei minder-stark ausgeprägten Fällen kann auch eine Therapie mit stark-wirksamen Cortcosteroiden effektiv sein.[4][9] In einigen Fällen ist aber eine Entfernung der betroffenen Hautareale mittels Beschneidung nicht vermeidbar.


Die nicht-zurückziehbare Vorhaut im Kindesalter.

Neugeborene Jungen kommen beinahe ausnahmslos mit einer nicht-zurückziehbaren Vorhaut zur Welt.[1] Dies ist ein normaler Zustand. Die innere Oberfläche der Vorhaut ist fest mit der Eichel verklebt.[10] Zusätzlich ist auch die Vorhautspitze zu eng, um ein Zurückziehen zu ermöglichen. Die nicht-zurückziehbare Vorhaut bei Kindern ist in keinster Weise schädlich. Eine nicht-zurückziehbare Vorhaut ist im Gegenteil sogar vorteilhaft, weil sie die Eichel vor dem Ammoniak, der sich in Windeln bilden kann, schützt, und so Meatitis (Entzündung der Harnröhrenöffnung), Meatusgeschwüren (Geschwüre an der Harnröhrenöffnung), und Meatusstenosen (Verengungen der Harnröhrenöffnung) vorbeugt.[11][12][13][14] Die Vorhaut von Jungen wird nur ganz allmählich im Verlauf mehrere Jahre zurückziehbar.[1][15] Die Membran, die die Vorhaut und die Eichel miteinander verklebt, löst sich von selbst auf und die Vorhaut trennt sich von der Eichel.[10] Auch weitet sich mit zunehmenden Alter die Öffnung an der Vorhautspitze.

Obwohl der Englische Kinderarzt Douglas GAIRDNER den Mythos der infantilen Phimose schon 1949 widerlegte,[16] machte er falsche Angaben über das Alter, ab dem die Vorhaut zurückziehbar sein sollte, und behauptete, dass die Vorhaut ab dem 3. Lebensjahr, spätestens aber ab dem 5. Lebensjahr zurückziehbar sein müsse. Dies ist viel zu übereilt. Gairdners mehr als 60 Jahre alten, häufig zitierten Werte zur Vorhautentwicklung gelten nach heutigem medizinwissenschaftlichen Kenntnisstand als eindeutig falsch [17][18][19] und wurden vielfach widerlegt. Trotzdem lernten viele Ärzte die Gairdnerschen Werte während ihres Medizinstudiums. Folglich haben viele Ärzte ein fehlerhaftes Wissen über die normale Entwicklung der Vorhaut und des Penis, was zu Fehlindikationen medizinisch unnötiger Therapie einschließlich Operationen führen kann.

ØSTER (1968)[20] und KAYABA (1996)[1] liefern genaue Daten. Laut ØSTER, haben 23% der 6 bis 7-jährigen Jungen eine vollständig zurückziehbare Vorhaut. Bis zum Alter von 10-11 Lebensjahren steigt dieser Anteil auf 44%; 75% der 14 bis 15-jährigen Jungen und 95% der 16 bis 17-jährigen Jungen haben eine zurückziehbare Vorhaut. KAYABAS Werte sind ähnlich. KAYABA stellte fest, dass 16,7% der 3 bis 4-Jährigen eine komplett zurückziehbare Vorhaut besitzen. Bei den 11 bis 15-jährigen Jungen beträgt dieser Anteil 62.9% .

Zurückziehbarkeit der Vorhaut nach Østers Langzeitstudie an mehr als 2000 Knaben [20]
Alter in Jahren Vorhaut zurückziehbar
6-7 23%
8-9 34%
10-11 44%
12-13 60%
14-15 85%
16-17 95%


Kayaba: Zurückziehbarkeit der Vorhaut [1]
Alter in Jahren Vorhaut zurückziehbar
0,5 0%
1 4%
2 6%
3-4 17%
5-7 27%
8-10 40%
11-15 63%

Einer weiteren dänischen Studie von THORVALDSEN und MEYERHOLF zufolge beträgt das Durchschnittsalter, ab dem Jungen das erste Mal ihre Vorhaut vollständig zurückziehen können 10.4 Jahre.[21] "Durschnitssalter" bedeutet, dass im Alter von 10,4 Jahren erst rund 50% der Jungen ihre Vorhaut vollständig zurückziehen können, während die übrigen 50% dies noch nicht oder nur teilweise können. THORVALDSEN und MEYERHOLF Studienergebnisse sind somit in Übereinstimmung mit den früheren Forschungsarbeiten von KAYABA und ØSTER.

Der Ablösungsprozess der Vorhaut von der Eichel nimmt in der Adoleszenz an Geschwindigkeit zu.[22] Bei einigen Jugendlichen, die im Verhältnis zur Länge ihres Penisschaftes längere Vorhäute besitzen, dehnt sich die Vorhautspitze während der Erektion nicht, sodass die Vorhaut nicht ganz von allein zurückziehbar wird.[23]

Ballonierung der Vorhaut

Es gibt eine menschliche Entwicklungsphase, nach dem sich die Vorhaut bereits von der Eichel gelöst hat, aber die Vorhauspitze sich noch nicht ausreichend geweitet hat um ein Zurückziehen der Vorhaut zu erlauben. In dieser Phase bläht sich die VOrhaut bei vielen Jungen beim Wasserlassen ballonartig auf. Dies ist ein natürlicher, vorübergehender Zustand der von allein verschwindet, wenn sich die Vorhautspitze weitet. Das Ballonieren der Vorhaut ist harmlos und kein Grund zuBesorgnis. Sie bedarf keiner Behandlung jedweder Art.[26][27]

Schlecht ausgebildete Ärzte

Mehreren Studien zufolge sind Ärzte schlecht bezüglich der nicht-zurückziehbaren Vorhaut schlecht ausgebildet.[28][8][6] Folglich sind sie unfähig eine normale, gesunde nicht-zurückziehbare Vorhaut in der Kindheit (= physiologische Phimose) von einer pathologischen Phimose zu unterscheiden.[27][28][8] Die Patienten erhalten von Ärzten häufig sehr schlechte Ratschläge, was die Behandlung einer nicht-zurückziehbare Vorhaut anbelangt. Solche Ärzte werden mit großer Wahrscheinlichkeit zur Beschneidung raten, obwohl die Vorhaut tatsächlichv ollkommen normal und gesund ist und überhaupt keinerTherapie bedarf.[28][6][8][4][29] Die Vorhaut ist ein bedeutendes Organ mit vielen physiologischen Funktionen,[30][31] weshalb sie nicht ohne einen sehr guten Grund entfernt werden sollte, und selbst dann nur, nachdem alle verfügbaren schonenderen Therapiemöglichkeiten versucht worden sind aber erfolglos blieben Die nicht-zurückziehbare Vorhaut im Erwachsenenalter.

Obwohl eine zurückziehbare Vorhaut unter erwachsenen Männer als normal angesehen wird, wird bei einigen wenigen Männer die Vorhaut nie von selbst zurückziehbar, was normal ist und für diese Männer kein Problem darstellt.

Pathologische und Physiologische Phimose

Rickwood, wie auch andere Autoren, zeigten, dass eine pathologische Phimose überdiagnostiziert wird, da Ärzte Schwierigkeiten haben die normale entwicklungsbedingte Nicht-Zurückziehbarkeit der Vorhaut von einer pathologischen Phimose zu unterscheiden. Eine Autoren verwenden die Termina "physiologisch" und pathologisch" um zwischen diesen Phimose-Typen zu unterscheiden[30] andere benutzen den Terminus "nicht zurückziehbare Vorhaut um diesen entwicklungsbedingten Zustand von einer pathologischen (krankhaften) Phimose zu unterscheiden.[3] Eine nicht-zurückziehbare, jedoch beschwerdefreie Vorhaut wird unabhängig vom Alter als physiologische (entwicklungsbedingte) Phimose bezeichnet. Diese ist keine Krankheit sondern ein natürlicher Zustand.[32][2][33] Eine nicht-zurückziehbare Vorhaut, die mit akuten Beschwerden wie etwa Schwierigkeiten beim Wasserlassen und/oder einer Hauterkrankung wie etwa der Lichen sclerosus vergessellschaftet ist, wird als pathologische (krankhafte) Phimose bezeichnet.[32][33]

Behandlung der pathologischen Phimose

Eine Phimose im Kindes- und Jugendalter ist fast immer physiologisch, d. h. ein entwicklungsbedingter, natürlicher Zustand, der als solcher nicht behandelt werden muss. Allein eine pathologische Phimose, also eine Phimose, die von offenkundigen Beschwerden wie Schmerzen oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen begleitet wird, bedarf einer Behandlung Für die Behandlung der Phimose stehen nach heutigem medizinischen Stand zwei Hauptverfahren offen: konservative, nicht-operative und operative Behandlungen, die sowohl vorhauterhaltende Operationen wie auch invasive operative Behandlungen umfassen. Forschungsbemühungen der letzten Jahre machen deutlich, dass konservative (nichtoperative) Maßnahmen sehr kostengünstig und effektiv sind.[34][35][36][37] Wenn eine Phimose bei älteren Kindern oder Erwachsenen akute oder schwerwiegende Probleme verursacht also eine pathologische Phimose vorliegt, und eine Behandlung deshalb für notwendig erachtet wird, ist die Behandlung mit topischer Steroidsalbe in rund 80 bis 95% der Fälle von pathologischer Phimose effektiv.[38][39][40][41] Mehr als 30 Studien haben die Wirksamkeit der Phimose-Behandlung mit Corticosteroidhaltigen Salben aufgezeigt. Die Anwendung einer topischen Corticosteroidsalbe ist eine kosteneffektive Behandlung.[38][9] Die nicht operative Behandlung ist einer Operativen immer vorzuziehen. Eine operative Behandlung sollte erst angedacht werden, wenn eine nicht-operative Therapie gescheitert ist.[42][37][43]

Konservative Behandlung

Die sogenannte konservative, d.h. nichtoperative Behandlung umfasst die Dehnung der Phimose oder das Lösen der Verklebung durch vorsichtiges Verschieben der Vorhaut - soweit dies schmerzfrei und ohne Kraftaufwändung möglich ist - unter Aufbringung kortisonhaltiger Salbenpräparate. Diese Maßnahme wird über einen längeren Zeitraum durchgeführt und hat bei sachgerechter Durchführung keine Nebenwirkungen (siehe Esposito et al.[34]); insbesondere stellt sie keinen irreversiblen Eingriff dar. Die Erfolgsrate bei der konservativen Behandlung von Phimosen mit Salbenpräparaten liegt je nach Studie bei rund 95%[44]

Operative Behandlung

Präputiumsplastik

Mit Präputiumsplastik, auch Vorhauterweiterungsplastik genannt, bezeichnet man eine Operation zur Weitung der Vorhaut, bei der die Vorhaut vollständig erhalten bleibt. Die Präputiumsplatik ist, wenn eine nicht-operative Behandlung mit steroidhaltigen Salbenerfolglos blieb, eine weitere effektive Methode um die Vorhaut zurückziehbar zu machen.[43][45][46] Dabei unterscheidet man zwischen unterschiedlichen Operationsverfahren. Das Grundprinzip vieler dieser Vorhautplastiken besteht in einem oder mehreren kleinen Längsschnitten und der anschließenden transversalen Verschluss (queren Vernähung) der Wunddefekte.

Dorsalschnitt mit transversalen Verschlüssen

Bei dieser Operationstechnik erfolgt eine kleine Inzision längs durch den stenotischen Ring die anschließend quervernäht (transversal verschlossen) wird.[45][9]

Laterale Präputiumsplastik

Die laterale Präputiumplastik stellt eine kleine Verfeinerung des Dorsalschnitts mit transversalem Verschluss dar. Hierbei erfolgen zwei kleine laterale Längsschnitte die anschließend quervernäht werden.[46]

Triple-Incision

Die Triple Incision ist eine weitere Variante der Vorhautplastik. Hierbei erfolgen unter örtlicher oder allgemeiner Betäubung 3 kleine Längseinschnitte in die Vorhaut, die gedehnt und wieder vernäht werden.[47][48] Wenn bei einer pathologischen Phimose nach einer ggf. mehreren erfolglosen Salbentherapie mit corticosteroid-haltigen Salben ein operativer Eingriff unumgänglich wird, ist eine Präputiumplastik, aufgrund ihres geringen Risikos von Nebenwirkungen, ihrer signifikant geringeren Komplikationsrate, kürzerer Abheilungsphase und niedrigeren Kosten, nach den aktuellen Forschungsberichten, einer klassischen Zirkumzision immer vorzuziehen.[9][45]

Zirkumzision

Bei der Zirkumzision wird die Vorhaut entweder ganz entfernt (radikale Zirkumzision) oder aber nur der vordere verengte Teil der Vorhaut (partielle Zirkumzision) reseziert. Wird ein Kind beschnitten, so steht das letztendliche kosmetische wie auch funktionale Resultat dieser Operation erst gegen Ende der Pubertät nach Abschluss der körperlichen Entwicklung fest. So zeigen sich viele Komplikationen der Zirkumzision erst im späteren Leben im Rahmen der körperlichen Entwicklung in der Pubertät.[49] Die Zirkumzision weist eine signifikant höhere Nebenwirkungsquote und Komplikationsrate verglichen mit der Präputiumsplastik auf.[43] Diese beinhaltet Nachblutungen, Wundheilungsstörungen, Sepis, Fistelbildungen, Ödembildung und Meatusstenosen und in seltenen Fällen Tod.[49] Meatusstenosen sind bei Jungen, die im Windelalter beschnitten werden, besonders häufig zu beobachten und ihre Häufigkeit wird in dieser Altersgruppe mit bis zu 10% angegeben.[14]

Lichen sclerosus

Diese Krankheit ist durch einen Ring aus weißlichem erhärtetem Gewebe nahe der Vorhautspitze gekennzeichnet.[50][51] BXO tritt nur selten bei Jungen vor dem 5. Lebensjahr auf. Die einzig sichere Diagnose der BXO bietet die Biopsie (Gewebeprobe). Bei BXO ist heute die Behandlung mit hoch-potenten (Strakwirksamen Corticosteroiden die Therapie der Wahl.[52][53][54] aber in schweren Fällen kann eine Zirkumzision notwendig werden.

Verkürztes Vorhautbändchen (Frenulum breve)

Bei älteren Kindern und Männern, muss die Phimose von Frenulum breve, der Verkürzung des Vorhautbändchens differenziert werden- ein seltenes Leiden, das einer gesonderten Behandlung oder Operation bedarf.

Einzelnachweise

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4. Shankar KR, Rickwood AM. The incidence of phimosis in boys. BJU Int 1999; 84 (1) :101-2.
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36. MedReview, Nr. 12, 2004, S. 10
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