Die Pflegeversicherung

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Aufgrund der wachsenden Zahl älterer und hochbetagter Menschen, mit der auch das Lebensrisiko „Pflegebedürftigkeit“ steigt, wurde 1995 die Pflegeversicherung eingeführt. Dasist neben der Renten-, Kranken-, Arbeitslosen- und Unfallversicherung die fünfte eigenständige Säule der Sozialversicherung. Die Pflegeversicherung soll das finanzielle Risiko einer Pflegebedürftigkeit absichern und dem Pflegebedürftigen die notwendigen Hilfen ermöglichen. Pflegeleistungen nach dem PflegeVG kann jeder Bedürftige beantragen, der Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist. Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Ihre Aufgaben werden von den gesetzlichen Krankenkassen wahrgenommen.

Für Privatversicherte besteht die Verpflichtung zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung.

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden unterschieden nach Art der Leistung, d. h., ob der Pflegebedürftige zu Hause oder stationär versorgt wird, und nach der ermittelten Pflegestufe. Pflegebedürftige, die zu Hause gepflegt werden, können wählen zwischen Sachleistungen (d. h. sie werden komplett von einem ambulanten Pflegedienst versorgt), Geldleistungen (Pflegegeld, d. h. sie werden vollständig von Angehörigen oder Bekannten versorgt) oder einer Kombination aus Sach- und Geldleistungen (d. h. ein Teil der Versorgung wird von einem ambulanten Pflegedienst übernommen, ein anderer Teil von Angehörigen). Pflegebedürftige, die in einem Pflegeheim untergebracht sind, haben Anspruch auf vollstationäre Zuschüsse, die sich nach der ermittelten Pflegestufe ergeben. Der Zuschuss ist für pflegebedingte Aufwendungen und eine soziale Betreuung gedacht. Die Kosten für Unterbringung und Verpflegung müssen die Pflegebedürftigen selbst tragen.

Die Pflegeversicherung zahlt die Kosten für Grundpflege und Sachleistungen (wie z. B. Verbandsmaterial), während die Krankenkasse die Behandlungspflege (ärztlich verordnete Maßnahmen), die Kosten für Medikamente und ärztliche Behandlungen übernimmt.

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen in Deutschland für die Leistungen und Kostenübernahmen der Pflege alter Menschen

Gesetzliche Grundlage Definition
Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG, SGB XI)1 Dienst-, Sach- und Geldleistungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird (§ 4).
Krankenversicherungsgesetz (SGB V)1 Häusliche Grund- und Behandlungspflege mit hauswirtschaftlicher Versorgung, wenn die Behandlung im Krankenhaus angezeigt, aber unmöglich ist oder verkürzt bzw. verhindert werden kann (§ 37).
Bundessozialhilfegesetz (BSHG) Hilfe zum Lebensunterhalt für Menschen ohne ausreichendes eigenes Einkommen, auch häusliche Pflege, Pflegehilfsmittel, teilstationäre und Kurzzeitpflege. Vollstationäre Pflege, sofern die ambulanten Leistungen nicht ausreichen (§§ 1 und 68).

1 SGB = Deutsches Sozialgesetzbuch

Inhaltsverzeichnis

Pflegebedürftigkeit

Das tägliche Zähneputzen gehört neben Waschen, Kämmen, Rasieren und den Toilettengängen zu den Verrichtungen der Grundpflege.

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist dehnbar. Ein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht nur dann, wenn der Bedarf nach gesetzlich definierten Maßstäben anerkannt ist. Diese Maßstäbe können allerdings stark von der persönlichen Einschätzung des medizinischen Gutachters abweichen.


Als pflegebedürftig gilt, wer auf Dauer, voraussichtlich aber für mindestens sechs Monate, aufgrund einer körperlichen, geistigen oder psychischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem oder höherem Maße Hilfe bedarf.

Ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung besteht, wenn ein dauerhafter Hilfebedarf bei den Aktivitäten des täglichen Lebens vorliegt. Der Hilfebedarf wird nach Art, Häufigkeit und zeitlichem Pflegeaufwand beurteilt. Zentrales Element für die Einstufung ist immer ein konkretes Bedürfnis an Grundpflege, das die Ernährung, die Körperpflege und die Mobilität (Beweglichkeit) des alten Menschen umfasst.


Pflegestufen

Die Einteilungsregeln der Pflegestufen sind kompliziert, die folgende Auflistung ermöglicht aber eine erste Orientierung: Pflegestufe I, erheblich pflegebedürftig (55 % der zu Hause versorgten Pflegebedürftigen): Einmal täglich Hilfe in mindestens zwei Bereichen der Grundpflege. Mehrfach wöchentlich Bedarf an hauswirtschaftlicher Versorgung. Zeitaufwand mindestens 1,5 Stunden täglich (davon müssen mindestens 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen).

Pflegestufe II, schwer pflegebedürftig (35 %): Dreimal täglich Hilfe bei der Grundpflege. Zudem kann diese Einstufung Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen bedeuten. Mehrfach wöchentlich Bedarf an hauswirtschaftlicher Versorgung. Zeitaufwand mindestens 3 Stunden täglich (davon mindestens 2 Stunden für die Grundpflege).

Pflegestufe III, schwerstpflegebedürftig (10 %): Rund um die Uhr Unterstützung bei der Grundpflege, auch nachts. Eventuell Hilfe bei Toilettengängen oder umfassende Pflege bei Bettlägerigkeit. Mehrfach wöchentlich Bedarf an hauswirtschaftlicher Versorgung. Zeitaufwand durchschnittlich mindestens 5 Stunden täglich (davon müssen mindestens 4 Stunden auf die Grundpflege entfallen).


Versorgungslücke Demenz

Da die Begriffsdefinition der Pflegebedürftigkeit sich an der Grundpflege ausrichtet, fallen Menschen mit gerontopsychiatrischen Erkrankungen (z. B. Menschen mit Demenz) häufig durch das derzeitige gesetzliche Raster und werden als nicht pflegebedürftig eingestuft (Pflegestufe 0). Gerontopsychiatrisch Erkrankte könn(t)en sich zwar häufig noch selbst versorgen, benötigen dabei aber Unterstützung, Anleitung und Überwachung. Für Betroffene und Angehörige stellt die derzeitige Definition von Pflegebedürftigkeit in Deutschland (Stand 2007) ein großes Problem dar, denn sie erhalten mit Pflegestufe 0 keinerlei finanzielle oder materielle Unterstützung und sind somit auf sich selbst gestellt.

Aufgrund der Zunahme gerontopsychiatrischer Erkrankungen in unserer Gesellschaft erfordert der Begriff der Pflegebedürftigkeit eine Weiterentwicklung. Sie wird bereits vom Gesetzgeber diskutiert und in Modellprojekten umgesetzt.


Antragstellung und Gutachterbesuch

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss bei der Krankenkasse des Betroffenen ein Antrag auf Anerkennung der Pflegebedürftigkeit gestellt werden. Nach Möglichkeit sollte der Antrag gemeinsam mit dem betreuenden Pflegedienst oder dem Hausarzt ausgefüllt werden, denn diese Personengruppen verfügen über Erfahrungen im Umgang mit Krankenkassen und deren Formularwesen.

Um ein Bild von der Hilfsbedürftigkeit zu bekommen, stellt der Gutachter sehr detaillierte Fragen. Damit alle wichtigen Einzelheiten berücksichtigt werden, ist es hilfreich, im Vorfeld ein Pflegetagebuch anzulegen. Wie in einem Protokoll sollten die Pflegenden darin die Verrichtungen mit Datum, Uhrzeit und Dauer der einzelnen Maßnahmen notieren. Aus diesen und den selbst erhobenen Informationen ermittelt der Gutachter dann die richtige Pflegestufe.

Jeder Antragsteller wird von Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) zu Hause, im Krankenhaus oder im Heim besucht. Der Besuch wird vorher angekündigt. Die Gutachter prüfen, ob der Betroffene bei den Verrichtungen des täglichen Lebens beeinträchtigt ist und in welchem Umfang. Sie prüfen die Möglichkeiten der medizinischen Rehabilitation und geben Empfehlungen zur Versorgung mit Hilfsmitteln. Beim MDK-Besuch sollte immer eine Vertrauensperson oder der betreuende Pflegedienst anwesend sein, denn viele Betroffene empfinden die Gutachtersituation als peinlich und versuchen, ihren Hilfebedarf zu bagatellisieren.

Auf der Basis des Gutachtens stellt die Pflegekasse das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe fest. Anhand dieser Einstufung erhält der Betroffene dann Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Leistungen werden rückwirkend ab dem Antragsdatum gewährt.

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