Pharma-Info: Schmerzmittel (Analgetika) in der Rheumatologie

Überblick über die gebräuchlichsten Medikamente in der Rheumatologie: Viele Wirkstoffe sind nebenwirkungsreich, vor allem bei längerer und hoch dosierter Anwendung. Gerade bei chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen erfordert deshalb die richtige Auswahl viel Fingerspitzengefühl und eine gute Zusammenarbeit zwischen dem Betroffenen und seinem Arzt. Leider können in dieser Pharma-Info lange nicht alle Substanzen dargestellt werden: Inzwischen sind so viele Substanzen und Darreichungsformen auf dem Markt, dass nur Platz für einen Ausschnitt besteht.

Wirkstoff, Beispiel	Nebenwirkungen	Besonderheiten
Reine Schmerzmittel (Analgetika)
Paracetamol, Benu-ron®	Lebensbedrohliche Leberschäden und Nierenschäden bei Überdosierung ab 10 g	Bei mittelstarken Schmerzen. Auch fiebersenkend. Medikament der Wahl für Schwangere und in der Stillzeit
Metamizol, Novalgin®	Schwere Blutbildungsstörungen (sehr selten)	Stärker wirkend als Paracetamol, auch fiebersenkend
Opioide (Abkömmlinge des Opiums)
Tramadol, Tramal®, Tramadolor®	Schwindel, Blutdrucksenkung, Übelkeit	Bei starken Schmerzen
Morphin, Capros®, MST®, Sevredol®	Verstopfung, Übelkeit	Bei starken Schmerzen. Dosiseinstellung
Fentanyl, Durogesic®	Verstopfung, Übelkeit	Bei starken und stärksten Schmerzen. Auch als Pflaster verfügbar
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Acetylsalicylsäure, Aspirin®100N oder 300N, Aspirin®protect 100 oder 300, Acesal®, Togal®, ASS®	Verengung der Bronchien (für Asthmatiker deshalb ungeeignet), Hemmung der Blutgerinnung (Näheres hierzu und zum Einsatz von ASS zur Blutverdünnung). Magenbeschwerden bis hin zu Magengeschwüren	Bei mittelstarken Schmerzen. Wirkdauer etwa 4 Stunden. Für Spätschwangerschaft und Stillzeit sowie in der frühen Kindheit nicht geeignet. Auch geeignet zur Fiebersenkung
Diclofenac, Voltaren®, Diclac®, Diclophlogont®	Magenbeschwerden bis hin zu Magengeschwüren	Wirkdauer etwa 3–6 Stunden, in Retardform etwa 12 Stunden. Auch geeignet zur Fiebersenkung
Indometacin, Amuno®	Magenbeschwerden bis hin zu Magengeschwüren, häufiger auch Kopfschmerzen und Schwindel	Auch in Retardform, starke antiphlogistische (entzündungshemmende) Wirkung. Auch geeignet zur Fiebersenkung
Ibuprofen, Brufen®, Ibuphlogont®, Ibuhexal®, Ibufug® Piroxicam, Felden® Ketoprofen, Alrheumun®, Orudis®, Spondylon®, Gabrilen®	Magenbeschwerden, Magengeschwüre, aber häufiger Bauchschmerzen, Durchfall. Ketoprofen häufiger Kopfschmerzen und Schwindel	Wirkdauer 3–6 Stunden. Verträglichkeit und Wirkstärke unterscheiden sich graduell, aber nicht grundsätzlich
Naproxen, Proxen®, Malexin®		Wirkdauer etwa 12 Stunden
Meloxicam, Mobec®	Alle drei Substanzen sind COX-2-Hemmer. Geringeres Risiko für Magen-Nebenwirkungen; Gerinnungshemmung. Dafür erhöhtes Risiko für Herzinfarkte	Wirkdauer etwa 24 Stunden
Celecoxib, Celebrex®		Wirkdauer 12–20 Stunden
Etoricoxib, Arcoxia®		Wirkdauer etwa 24 Stunden
Kortison (Glukokortikoide) siehe separate Übersicht
Prednisolon Decortin H®, Prednihexal®	Kortison unterscheidet sich bezüglich der Wirkstärke pro Milligramm und der Darreichungsform, aber nicht bezüglich des Spektrums von Wirkung und Nebenwirkungen, die alle dem körpereigenen Kortisol entsprechen	Bei lang dauernder Kortisontherapie Kontrolle des Blutdrucks und des Augeninnendrucks erforderlich sowie eine Osteoporoseprophylaxe mit Kalzium und Vitamin D (Dosierung auch Pharma-Info: Kortisontherapie)
Triamcinolon, Volon®, Delphicort®	Kortison unterscheidet sich bezüglich der Wirkstärke pro Milligramm und der Darreichungsform, aber nicht bezüglich des Spektrums von Wirkung und Nebenwirkungen, die alle dem körpereigenen Kortisol entsprechen.	Als Kristallaufschwemmung geeignet zur Gelenkinjektion
Betamethason, Celestamine®, Celestan®		Zur kurzzeitigen hoch dosierten Therapie
Basistherapeutika
Sulfasalazin, Azulfidine®	Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Haut- und Schleimhautveränderungen, Folsäuremangel, Blutbildungsstörungen	Dosierung einschleichend 2- bis 4-wöchentliche Kontrolle von Blutbild, Kreatinin, Leberenzymen und Urin
Methotrexat, Metex®, Lantarel® (diese Substanzen werden auch in der Krebstherapie als Zytostatikum verwendet)	Übelkeit, Haarausfall, Schleimhautentzündungen, Blutbildungsstörungen, erhöhtes Infektionsrisiko	2 bis 4-wöchentliche Kontrolle von Blutbild, Kreatinin, Leberenzymen und Urin sichere Verhütung notwendig
Leflunomid, Arava®	Gewichtsabnahme von 10 %, Kopfschmerzen, Schwindel, Haarausfall, Juckreiz, Übelkeit, Blutdruckerhöhung, Leberwerterhöhungen, Blutbildungsstörungen	Blutdruckkontrollen, 2- bis 4-wöchentliche Kontrolle von Blutbild, Kreatinin, Leberenzymen und Urin sichere Verhütung notwendig
Chloroquin, Resochin®, Weimerquin®; Hydroxychloroquin, Quensyl® (diese Substanzen sind zugleich Antimalariamittel)	Veränderung des Augenhintergrunds, augenärztliche Kontrollen vor Therapiebeginn und dann alle 3 Monate, nicht während der Stillzeit	Dosierung abhängig vom Körpergewicht sichere Verhütung notwendig
Auranofin, Ridaura® (diese Substanzen enthalten Gold als wirksame Komponente)	Hautausschlag, Übelkeit, Durchfall, nicht während der Schwangerschaft	Zu den Mahlzeiten mit viel Wasser einnehmen, sorgfältige Zahnpflege, keine Sonnenbäder sichere Verhütung notwendig
Monoklonale Antikörper (Biologika, Biologics)
Infliximab, Remicade® Etanercept, Enbrel® Adalimumab, Humira® (alle drei Substanzen sind sogenannte TNF-α-Inhibitoren)	Erhöhtes Infektionsrisiko, allergischer Hautausschlag, Rötung an der Injektionsstelle, Übelkeit, Empfängnisschutz durch Medikamente eingeschränkt Wiederaufflammen einer Tuberkulose	Infliximab: intravenöse Gabe alle 4–8 Wochen Etanercept: subkutane Injektion zweimal pro Woche Adalimumab: subkutane Injektion alle 1–2 Wochen
Anakinra, Kineret® (beide Substanzen sind sogenannte IL-1- Blocker)	Erhöhtes Infektionsrisiko, Rötung an der Injektionsstelle, Kopfschmerzen, Empfängnisschutz durch Medikamente eingeschränkt	Subkutane Injektion einmal täglich

Reine Schmerzmittel (Analgetika) wie Paracetamol lindern den akuten Schmerz, sie haben aber keinerlei Einfluss auf die Entzündung selbst. Sie werden deshalb in der Rheumatologie selten alleine eingesetzt, sondern meistens in Kombination mit entzündungshemmenden Wirkstoffen.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, Kortisonfreie Antiphlogistika, NSAID) hemmen die Synthese der Prostaglandine. Diese steigern die Empfindsamkeit der Schmerzrezeptoren und sind bei der Entstehung von Fieber und praktisch allen Entzündungsprozessen beteiligt. Wirkstoffe, die die Synthese der Prostaglandine hemmen, wirken daher schmerzlindernd (analgetisch), entzündungshemmend (antiphlogistisch) und fiebersenkend (antipyretisch). Die häufigsten Nebenwirkungen sind Magen- und Darmprobleme wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen sowie Magenschleimhautentzündungen bis hin zu blutenden Magen-Darm-Geschwüren. Deshalb werden häufig zusätzlich zu den NSAR Protonenpumpenhemmer (PPI) verordnet, die die Magensäuresekretion hemmen.

Eine wichtige Rolle bei der Synthese der Prostaglandine spielt die Cyclooxygenase (COX). Sie existiert in mindestens zwei Formen: COX-1 gehört zur normalen Enzymausstattung des Körpers und deckt den normalen Bedarf an Prostaglandinen. Bei entzündlichen Prozessen wird zusätzlich die Bildung von COX-2 angeregt. Während die herkömmlichen NSAR die COX-1 hemmen, blockieren die seit 1999 auf dem Markt befindlichen COX-2-Hemmer (Coxibe) selektiv die COX-2, wodurch weniger Magen-Darm-Beschwerden auftreten. Dafür drohen aber alle COX-2-Hemmer v. a. bei langfristigem Gebrauch das Herz zu schädigen, so dass 2004 Rofecoxib (Vioxx®) und 2005 Valdecoxib (Bextra®) vom Markt genommen wurden.

NSAR beeinflussen lokale Entzündungssymptome wie Gelenkschwellung, Überwärmung und Steifigkeit und mindern den entzündlich bedingten Schmerz. Sie haben aber keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf oder die Gelenkzerstörung.

NSAR wirken schnell, im Durchschnitt schon innerhalb 1 Stunde nach der Einnahme. Ihre Wirkung hält aber nicht lange vor, so dass die Tabletten in regelmäßigen Abständen eingenommen werden müssen, um die Schmerzen erträglich zu halten. Bei einigen Präparaten ist der Wirkstoff an Substanzen gebunden, die sich nur langsam in Magen und Darm auflösen, und wird so erst allmählich frei gesetzt (Retardtabletten).

Kortison (Glukokortikoide) ist eine hochwirksame antiphlogistische, also entzündungshemmende Substanz. Da sich Kortison und Glukokortikoide nur in der Stärke, jedoch nicht in der Wirkungsweise unterscheiden, bleiben wir im Folgenden beim Begriff Kortison.

Fast alle entzündlichen rheumatischen Erkrankungen sprechen auf die Behandlung mit Kortison an, wobei nicht nur die Entzündung vor Ort und damit auch die entzündungsbedingten Schmerzen zurückgehen, sondern auch die Allgemeinsymptome verbessert werden. Kortison wirkt im Gegensatz zu den Basistherapeutika aber rein symptomatisch, es hat keine anhaltende Wirkung und kann wegen der längerfristigen schweren Nebenwirkungen nicht dauerhaft in den benötigten Mengen gegeben werden. Kortison sollte daher so niedrig wie möglich dosiert werden (Details).

Basistherapeutika (lang wirksame Antirheumatika, Basismedikamente) sind eine Reihe von chemisch unterschiedlichen Substanzen. Im Gegensatz zu den bisher genannten Wirkstoffen beeinflussen sie den Krankheitsprozess, halten die zerstörenden Prozesse der chronischen Entzündung auf oder verringern sie zumindest. In einigen Fällen leiten sie sogar einen Heilungsprozess bereits eingetretener Gelenkschäden ein. Die Wirkung setzt erst nach 4–6 Wochen ein und kann erst nach einem halben Jahr endgültig beurteilt werden. Die Nebenwirkungen unterscheiden sich von Substanz zu Substanz, sind aber manchmal schwerwiegend. Bei Schwangerschaft und Kinderwunsch muss meist auf Basistherapeutika verzichtet werden.

Monoklonale Antikörper (Biologika, Biologics) sind eine neue Medikamentenklasse, die an Schlüsselstellen in den Krankheitsprozess eingreifen und ihn im günstigsten Falle kontrollieren. So wird die entzündlich bedingte Zerstörung von Knorpeln und Knochen an den Gelenken verlangsamt und bei einem Teil der Patienten komplett gestoppt. Die Verträglichkeit der monoklonalen Antikörper ist vergleichsweise gut. Langzeitbeobachtungen fehlen noch weitgehend. Die extremen Kosten (hohe fünfstellige Eurobeträge in der Mehrmonats- und Jahresanwendung) machen diese Medikamente jedoch für viele Betroffene bis dato unerreichbar.